Trombóza mozkových žil

MUDr. Zsolt Kecskeméthy (1)

MUDr. Jiří Holý (2)

1. Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje
2. Nemocnice České Budějovice, interní oddělení

Souhrn

Článek poukazuje na  málo časté, a někdy i opomíjené onemocnění – trombózu sagitálního sinu. Onemocnění se může projevovat  pestrou symptomatologii  od bolestí hlavy migrenozního typu, přes obraz hemiparesy až bezvědomím. Ke  správné diagnose dospějeme až  CT, či NMR kontrastním vyšetřením. Právě pro pestrý klinický obraz patří  diagnosa trombosy mozkových žil k obtížnějším.

Klíčová slova

Trombóza – antikoncepce – hypertenze- trombofilní stavy – trombosa sinus sagitalis

Summary:

The artikle told as about not offten, but out-missing dissease – trombosis of sinus sagitalis. This affection can manifest with colorfull symptomatology: from migrain headache, hemiparesis to unconscounsess. To the correct diagnosis we need use CT or NMR kontrast pictures. Currently for georgeous depiction  is the diagnosis of cerebral vein trombosis more difficult.

Úvod

Četnost výskytu trombózy intrakraniálních splavů a mozkových žil je podstatně nižší než arteriálních iktů. Nejčastěji bývají postižené sinus sagitalis superior, sinus transversus a sinus cavernosus. Incidence je odhadována na 1 z 100 000 obyvatel. Naproti tomu incidence arteriálních iktů je 300-krát vyšší. Důležité je i věkové zastoupení: mozková žilní trombóza je typická pro střední věk a vyskytuje se více u žen. (1)

Příčinu vzniku trombóz mozkových žil můžeme rozdělit na neinfekční a infekční příčiny. Neinfekční tromboflebitidy vznikají na podkladě poruchy koagulace a postihují hlavně mladší ženy, kuřačky. Spoluúčast má i užívání antikoncepce, hypertenze. Hyperkoagulační stav může vzniknout i při vrozených  trombofíliích . Mezi  nejčastější  rizikový faktor žilních trombóz patří mutace faktoru V Leiden (v naší republice je cca 6 ze 100 zdravých), mutace protrombinu (asi 3/100) a  hyperhomocysteinémie.

K trombóze mozkových žil z infekčních příčin může vést dlouhodobý chronický středoušní zánět s cholesteatomem, sinusitida, tonsilitida, furunkl, meningitida.

Klinická prezentace je velmi pestrá. Učebnicově je přítomna chemosa, ptóza a opftalmopareza. Bolest hlavy je nejčastějším příznakem, typicky se akcentuje břišním lisem. Často se rozvíjí syndrom nitrolební hypertenze a z fokální ischemie, která vzniká při poruše žilní drenáže, rezultuje řada zánikových i iritačních příznaků. Trombóza sinus cavernosus — kruté bolesti za okem a v oku, případně v jeho okolí, nastříknutí spojivky, která může vyhřezávat před bulbus, edém papily, hemorrhagie na očním pozadí. Porucha visu až slepota. Trombóza sinus transverus — bolest má často maximum v oblasti mastoideálního výběžku. Klinicky dominuje syndrom nitrolební hypertenze, temporální symptomatika. Je riziko rozvoje temporálního konu. Trombóza sinus sagitalis superior — často se objevují fokální motorické epileptické záchvaty, později parézy a následně rozvoj nitrolební hypertenze.

Kasuistika

43-letá pacientka volá záchrannou službu  pro den trvající, progredující bolesti hlavy.

OA: klíšťová encefalitida před 2 lety, sledována na neurologii pro únavnost a na psychiatii pro depresivní syndrom, hypertenze

Alergie: 0

Gynekologická anamneza: 1 porod, nyní antikoncepce

Medikace: Topamax, Escitil, Amlozek 5mg

Objektivně:

Hmotnost 80kg, výška 170cm, TK 150/100, tep 76, teplota 36,2

Při vědomí, orientována, bez známek meningeálního dráždění.

Neurologicky bez deficitu. Stoj a chůze nevyšetřeny – neschopna pro bolest.

Pro dramatické bolesti provedeno CT mozku, kde vysloveno podezření na trombózu sinus sagitalis superior a sinus rectus. Překlad na vyšší pracoviště. Doplněno MRI a MRA – diagnosa potvrzena: Trombóza sinus sagitalis superior, interiér, sinus rectus a sinus transversus vlevo.

Obrázek CT: Trombóza sinus sagitalis superior, interiér, sinus rectus a sinus transversus vlevo.

Provedeno hematologické vyšetření, kde vyšší fa VIII, MTHFR heterozygot, pozitivní D-dimery.

Zahájena terapie plnou antikoagulací, analgetická léčba.

Pacientka byla hospitalizována celkem 24 dní. Při propuštění byly již známky částečné rekanalizace trombózy.

Diskuse

Trombóza u pacientky vznikla na základě působení více faktorů: kouření, antikoncepce, lehká hypertenze, mutace MTHFR heterozygot a vyšší koagulační faktor VIII. Z toho plyne i prevence: omezení kouření, doživotní zákaz antikoncepce, edukace pacienta ohledně hypertenze ve smyslu lepší compliance, prevence trombóz v rizikových situacích.

Závěr

Mozková žilní trombóza je relativně málo časté onemocnění, které postihuje spíše mladé ženy užívající hormonální antikoncepci s latentní trombofilní mutací. Vzhledem k ekonomické náročnosti není možné provést hematologicko-genetické vyšetření všech žen užívající hormonální antikoncepci. Avšak prudce se rozvíjející cefalea u mladé ženy, případně epileptický záchvat,  by vždy měl být k indikaci provedení CT mozku, či NMR. V diferenciální diagnose by se nemělo zapomenout ani na diagnosu trombózy mozkových splavů.

Literatura

1. Chrobok V., Pellant A.Trombóza esovitého splavu– současnýpohled na diagnostiku a léčbu. Československá neurologie 2007. 424-428. http://www.csnn.eu/pdf/nn_07_04_15.pdf
2. Vymazal J.Šroubek J.Nitrolební žilní trombózy: diagnostické možnosti, klinické korelace. Česká radiologie 2007, 242-250. http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad0703_02.pdf
3. Peisker T. Bartoš A. Mozková žilní trombóza – stále opomíjené onemocnění. Neurologie pro praxi 2006. 170-173. http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=310&magazine_id=3