Havárie záchranářského vrtulníku Bell 427
MUDr. Zsot Kecskeméthy
Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje
Abstrakt
Letecká záchranná služba tvoří významnou součást záchranných služeb. Její existence je založena na rychlosti primárního zásahu, šetrnosti a rychlosti převozu, profesionalitě. Havárie těchto strojů jsou naštěstí téměř raritou. Článek upozorňuje i na toto riziko a podává zamyšlení se nad příčinamy havárie.
Klíčová slova: Letecká záchranná služba – havárie – příčiny
Abstrakt
Flying rescue service is the important part of rescue services. They existences is based on quick primari response, considerate, quick and proesional transport. Fortunately, crash accident this helicopters are kuriosity. The abstrakt warn this risk and intend about the reason of akcident.
Key word´s: Flying rescue service – cash accident - reason
Vrtulník jihočeských záchranářů havaroval - byla zpráva kterou jsme četli a slyšeli začátkem února.
Vzhledem k tomu, že občas taky tvořím posádku tohoto vrtulníku, chtěl bych se zamyslet nad haváriemi vrtulníků v Čechách. Úmyslem je poukázat na rizika letu, možné příčiny katastrof, ale i dopady na posádku.
Havárie vrtulníku záchranné služby s typovým označením BELL 427 se stala 5. února v Horní Olešné na rozhraní Jindřichohradecka a Pelhřimovska. Mluvčí jihočeských hasičů uvedla, že příčinou bylo zřejmě přečerpání pohonných hmot. Na palubě byly 3 členové posádky, pacient žádný. O několik desítek minut později již byla informace dotvořena, že příčinou havárie byla hustá mlha. Při otáčecím manévru díky povětrnostním podmínkám při nízké viditelnosti vrtulník narazil do země. Nikdo nebyl zraněn. Na vrtulníku vznikla škoda kolem 100 milionu korun. K zásahům byl ihned dodán druhý vrtulník. Začalo vyšetřování nehody odborníky.
Dne 11.1.2004 vzlétl vrtulník společnosti ALFA HELIKOPTER s.r.o z heliportu letecké záchranné služby Olomouc k primárnímu zásahu letecké záchranné služby. Místo zásahu byla automobilová nehoda na rychlostní silnici 1 km východně od Litovle. Při příletu k místu nehody obdržela posádka vrtulníku informaci z vozu rychlé záchranné služby, že v místě automobilové nehody je mlha a z tohoto důvodu je tam přistání nemožné. Pilot se rozhodl pro návrat do Olomouce. Odbrzdil vrtulník a zahájil levou zatáčku s náklonem do 30° k nalétnutí zpáteční tratě. Během tohoto manévru vlétl vrtulník do pásu mlhy nad zasněženým polem a vzápětí došlo k jeho kontaktu s terénem. Po odskoku vrtulníku pilot intenzivním manévrem prostoupal vrstvu přízemní mlhy. Celý incident se obešel bez zranění osob . Došlo k přešetření havárie.
Dne 9. září 2004 se Britský armádní vrtulník Lynx po poledni zřítil u letiště v Náměšti nad Oslavou na Třebíčsku, v údolí řeky Oslavy u obce Sedlec. Na jeho palubě bylo v tu chvíli 6 britských vojáků, kteří spolu s dalšími se účastnili společného vojenského cvičení České a Britské armády nazvaného Flying Rhino - Létající nosorožec.
"Létající nosorožec 2004" byl zaměřen na koordinaci činnosti vzdušných a pozemních sil. Na území ČR se jej zúčastnilo celkem 450 britských vojáků. V jeho průběhu operovaly z vojenských leteckých základen v Čáslavi a Přerově české letouny L-39, L-159 a vrtulníky Mi-24 společně s britskými proudovými bojovými letouny Harrier GR-7 a Hawk a vrtulníky Lynx
Dne 11. srpna 2004 prováděl pilot vrtulníku R 22 Beta, pozn. zn. OK – YIT fotografický let s cestujícím – fotografem na palubě. K letu odstartoval z letiště Roudnice nad Labem v 09:15 UTC. Plánovaná trať letu byla Brandýs nad Labem – Úvaly - Čeřenice – Říčany u Prahy – Vodochody .
Po příletu vrtulníku nad obec Čeřenice ve výšce asi 150 metrů nad terénem pilot prováděl zatáčky nad cílovým objektem. Podle výpovědí svědků vrtulník v zatáčkách klesal a nelze proto vyloučit ani menší výšku letu nad zemí. Cestující si chtěl fotografovat svůj rodinný dům v obci Čeřenice. Podle výpovědi pilota se při této činnosti začal vrtulník samovolně naklánět (náklony až 45°) a projevila se u něho snaha zatáčet doleva se směrovými výkyvy. Tuto situaci vyhodnotil pilot jako možnou poruchu ocasní vrtulky. Pilot se rozhodl pro nouzové přistání. Letěl směrem k zalesněnému protisvahu, kde se pokusil o nouzové přistání na lesní mítinku malých rozměrů. Dráha jeho letu však skončila před mýtinkou nárazem do vzrostlého stromu v lese. Pilot byl převezen s těžkým poraněním do nemocnice, spolucestující zemřel na místě.
Závěry:
- nejpravděpodobnější příčinou letecké nehody byla nesprávná reakce pilota vrtulníku na turbulentní prostředí v členitém terénu, spolu s chybnými postupy při řešení letové situace;
- nelze však s jistotou vyloučit, že nehoda je důsledkem úmyslně prováděných nevhodných manévru, které překročilymožnosti pilota nebo vrtulníku.
Všechny letecké katastrofy na našem území šetří ÚSTAV PRO ODBORNĚ TECHNICKÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD, Praha.
Výsledkem šetření je vydání závěrečné zprávy, která je součástí vyšetřovací zprávy PČR. Tato zpráva dává podklady k případnému zahájení trestního řízení. Závěrečná zpráva je značně rozsáhlá a zasahuje do všech částí provozu vrtulníku, technického stavu, personálního obsazení. Pro ukázku složitosti této zprávy uvádím její jednotlivé části ze šetření nehody záchranářského vrtulníku BELL 427 u Litovle.
ČÁSTI ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY
A) Úvod
název provozovatele :
výrobce a model letadla
poznávací značka :
místo :
datum nehody :
B) Informační přehled
C) Hlavní část zprávy obsahuje
1) Faktické informace
2) Rozbory
3) Závěry
4) Bezpečnostní doporučení
5) Přílohy (uloženy u výtisku č.1 – archív ÚZPLN)
1. FAKTICKÉ INFORMACE
1.1 Průběh letu
1.2 Zranění osob
Zranění Posádka Cestující Ostatní osoby
(obyvatelstvo apod.)
Smrtelné 0 0 0
Těžké 0 0 0
Lehké/bez zranění 0 0 0
1.3 Poškození letadla
- poškozené lyže podvozku
- poškozené pravé přední spodní sklo kabiny posádky
- poškozené čidlo teploměru vnějšího vzduchu
- poškozený vyhledávací světlomet
- poškozena krytka pevného přistávacího světlometu
1.4 Ostatní škody
NIL
1.5 Informace o osobách
věk velitel letadla, co-pilot
kvalifikace
platnost průkazu
počet nalétaných hodin celkem
na typu
1.6 Informace o letadle
Vrtulník byl způsobilý k letu.
Hmotnost a vyvážení bylo během kritické fáze letu v limitech.
Technický stav vrtulníku neměl vliv na vznik nehody.
Druh použitého paliva neměl vliv na vznik nehody.
1.7 Meteorologická situace
.
1.8 Radionavigační a vizuální prostředky
Neměly vliv na vznik letecké nehody.
1.9 Spojovací služba
Neměla vliv na vznik letecké nehody.
1.10 Informace o letišti
1.11 Letové zapisovače a ostatní záznamové prostředky
Vrtulník není vybaven letovým zapisovačem ani jiným záznamovým prostředkem.
1.12 Popis místa nehody a trosek
1.13 Lékařské a patologické nálezy
1.14 Požár
1.15 Pátrání a záchrana
1.16 Testy a výzkum
.
1.17 Informace o provozních organizacích
1.18 Doplňkové informace
v souladu s předpisem L-13.
2. ROZBORY
3. ZÁVĚRY
K letecké nehodě došlo částečnou ztrátou prostorové orientace a v důsledku toho snížením výšky po vlétnutí do pásu mlhy nad zasněženým polem bez výrazných orientačních bodů.
Provozní příručka neobsahuje možné řešení takovéto situace.
4. BEZPEČNOSTNÍ DOPORUČENÍ
- do Provozní příručky část A.8. „Provozní postupy“ doplnit postup posádky po vlétnutí do prostoru s meteorologickými podmínkami horšími než jsou podmínky VFR.
- v Provozní příručce aktualizovat části A.11.1.3.1. , A.11.1.3.2. a A.11.2. dle platného znění předpisu L 13.
Jak je vidět ze závěrů vyšetřování, jednou z častých příčin havárie vrtulníku jsou náhlé změny počasí, především pásy mlhy, které znemožňují vizuální kontakt země-vzduch a tím pilot může ztratit orientaci v prostoru, přehled o výšce letu a ovládání nad strojem. Možnost kolize se zemí, případným kopcem je značně pravděpodobná. Další možnou příčinou je přehlédnutí překážek letu – nejčastěji dráty vysokého napětí. Jen v případě civilního vrtulníku byla příčina havárie „byla nesprávná reakce pilota vrtulníku na turbulentní prostředí v členitém terénu, spolu s chybnými postupy při řešení letové situace“.
Z uvedeného jasně plyne, že za bezpečný provoz vrtulníku, obzvlášť pro záchranu lidských životů zodpovídá celá posádka. Úkolem jednotlivých členů je hlídat členitost terénu, dopravní prostředky pohybující se ve vzduchu, hlídat překážky při přistávání a včas reagovat na meteorologické změny.
Určitě je někdy obtížné se v půlce trasy vrátit z naléhavé výzvy, ale musíme vždy preferovat vlastní bezpečnost a to platí u všech složek záchranného systému, před rizikem havárie a ztracení celé posádky.
MUDr. Zsolt Kecskeméthy
Primátorská 76, 383 01 Prachatice
e-mail: ordinacePT1@seznam.cz
